İş kazası dosyalarında “maluliyet” sözcüğü günlük kullanımda kalıcı sağlık kaybını anlatmak için sıkça kullanılsa da sosyal güvenlik hukukunda malullük ile sürekli iş göremezlik aynı kurum değildir. Bu ayrım, hem başvuru yolunun hem oranların hem de bağlanabilecek sosyal güvenlik hakkının doğru belirlenmesi bakımından önemlidir. İş kazası sonrasında yalnız raporda yazan bir yüzdeye bakılarak hukuki sonuç çıkarılmamalıdır.
SGK bakımından malullük nedir?
5510 sayılı Kanunun malullük sisteminde, ilgili sigortalılar bakımından çalışma gücünün veya iş kazası ya da meslek hastalığı sonucunda meslekte kazanma gücünün en az yüzde 60 kaybedildiğinin Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi temel ölçütlerden biridir. Bunun yanında malullük aylığına hak kazanılması için kanunda ayrıca sigortalılık ve prim koşulları bulunmaktadır.
Hastane raporundaki oran tek başına yeterli midir?
Hayır. SGK’nın güncel açıklamasında sağlık hizmeti sunucularından alınan raporların tek başına kişinin Kanun anlamında malul sayılması için yeterli olmadığı belirtilmektedir. Tıbbi raporlar ve dayanak belgeler Kurum sistemi içinde değerlendirilir ve hukuki statü Kurum Sağlık Kurulu kararıyla belirlenir.
İş kazasında sürekli iş göremezlik nedir?
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücünün en az yüzde 10 oranında azaldığının tespit edilmesi halinde sürekli iş göremezlik geliri gündeme gelebilir. Bu oran, malullük sistemindeki yüzde 60 eşiğiyle aynı değildir. Dolayısıyla “yüzde 20 iş göremezlik” gibi bir tespit doğrudan malullük aylığı anlamına gelmez.
Sürekli iş göremezlik sisteminin ayrıntıları için
Sürekli İş Göremezlik
rehberi incelenebilir.
Malullük aylığı ile sürekli iş göremezlik gelirinin farkı nedir?
İki sosyal güvenlik hakkının hukuki dayanağı, oran eşiği ve hak kazanma koşulları farklıdır. Sürekli iş göremezlik geliri iş kazası veya meslek hastalığı sigorta koluyla bağlantılıdır. Malullük aylığı ise malullük sigortası kapsamında ayrı koşullarla değerlendirilir. Bir dosyada hangi hakkın söz konusu olduğu, yalnız sağlık sonucuna değil sigortalılık statüsüne ve Kurum kararının niteliğine göre belirlenmelidir.
Tıbbi oran özel hukuk tazminatını doğrudan belirler mi?
Özel hukukta iş kazasına bağlı maddi zarar hesabı ile SGK tarafından yürütülen sosyal güvenlik işlemi birbirinden ayrıdır. Sağlık sonucu önemli bir veri olmakla birlikte özel hukuk hesabında gerçek kazanç, çalışma kapasitesine ekonomik etki, kusur, sosyal güvenlik ödemeleri ve zarar dönemi gibi başka unsurlar da incelenir.
Bu ayrımın tazminat boyutu için
Maddi Tazminat
sayfası bağlantılıdır.
Meslekte kazanma gücü kavramı neden önemlidir?
Bir sağlık kaybının yalnız anatomik veya tıbbi niteliği değil, sosyal güvenlik mevzuatındaki değerlendirme yöntemi de önem taşır. İş kazasının bıraktığı kalıcı sonuçların meslekte kazanma gücü üzerindeki etkisi Kurum tarafından kendi mevzuatına göre belirlenir. Aynı tıbbi bulgunun farklı iş ve meslek koşullarındaki etkisinin değerlendirilmesi bu nedenle teknik bir süreçtir.
Kontrol muayenesi yapılabilir mi?
SGK sisteminde sağlık durumunun yeniden değerlendirilmesini gerektiren hallerde kontrol muayenesi gündeme gelebilir. İlk karardan sonra sağlık durumunda iyileşme veya kötüleşme olması, mevcut hakların ve oranın yeniden ele alınmasına yol açabilir. Dosyada ilk rapor kadar sonraki Kurum kararları da takip edilmelidir.
İtiraz süreci var mıdır?
Kurum sağlık kurullarınca verilen bazı malullük ve sürekli iş göremezlik kararları bakımından Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu incelemesi gündeme gelebilir. Bu nedenle dosyada yalnız hastane raporu değil, Kurum Sağlık Kurulu kararı, varsa itiraz ve sonraki kurul kararı kronolojik biçimde tutulmalıdır.
İş kazasının kabulü ile sağlık kaybı oranı aynı inceleme midir?
Hayır. Bir olayın sosyal güvenlik hukuku bakımından iş kazası sayılması ile kazanın sigortalıda bıraktığı kalıcı meslekte kazanma gücü kaybının oranı farklı aşamalardır. Olay iş kazası olarak kabul edilse bile kalıcı oran hiç oluşmayabilir; buna karşılık geçici iş göremezlik dönemi mevcut olabilir.
Kusur oranı sağlık oranından farklı mıdır?
Evet. İşveren veya işçinin kazanın meydana gelmesindeki kusur oranı ile sigortalının sağlık kaybı oranı farklı sorulara cevap verir. Birincisi olayın oluşumundaki davranış ve önlemleri, ikincisi kazanın sağlık üzerindeki sonucunu inceler. Bu iki oran birbirinin yerine kullanılmamalıdır.
Kazadaki sorumluluk incelemesi için
Kusur
sayfası bağlantılıdır.
Dosyada hangi belgeler bulunmalıdır?
- İş kazası bildirim ve inceleme belgeleri,
- İlk tedavi kayıtları,
- Sağlık kurulu raporları,
- Kurum Sağlık Kurulu kararları,
- Varsa kontrol muayenesi ve itiraz kararları,
- Geçici iş göremezlik kayıtları,
- Sürekli iş göremezlik gelir belgeleri,
- Ücret ve çalışma geçmişi kayıtları.
Sağlık ve Kurum kararlarının kronolojisi neden önemlidir?
İş kazasından sonraki ilk tedavi, istirahat dönemi, sağlık kurulu raporları, Kurum Sağlık Kurulu değerlendirmesi ve varsa daha sonraki kontrol kararları aynı tarih zinciri içinde incelenmelidir. Farklı tarihlerde düzenlenen belgelerde farklı oran veya tıbbi değerlendirmeler bulunabilir. Bu nedenle hangi belgenin yalnız tıbbi bulgu içerdiği, hangisinin sosyal güvenlik yönünden hukuki sonuca esas alındığı açıkça ayrılmalıdır.
Sonuç
İş kazasında “maluliyet” değerlendirmesi yapılırken önce kullanılan kavramın hangi hukuki kurumu ifade ettiği açıklığa kavuşturulmalıdır. Malullükteki yüzde 60 eşiği ile iş kazasına bağlı sürekli iş göremezlikteki yüzde 10 eşiği aynı hak değildir. Tıbbi rapor, Kurum kararı, kusur ve özel hukuk zarar hesabı birbirinden ayrılarak incelenmelidir.
Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır. Sigortalılık statüsü, sağlık kurulu kararı ve iş kazasının somut sonuçları değerlendirmeyi değiştirebilir.